Ультразвук доклад. Ультразвуковая диагностика в медицине: ключевые аспекты и рекомендации по составлению отчетов

Каковы основные принципы проведения ультразвуковых исследований в медицине. Как правильно интерпретировать результаты УЗИ. Какие ошибки наиболее часто допускаются при составлении отчетов по УЗИ. Как улучшить качество и информативность заключений по результатам ультразвуковой диагностики.

Содержание

Роль ультразвуковой диагностики в современной медицине

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является одним из наиболее распространенных и информативных методов визуальной диагностики в медицине. Этот метод позволяет получить изображение внутренних органов и структур организма с помощью звуковых волн высокой частоты. УЗИ широко применяется в различных областях медицины:

Акушерстве и гинекологии
Кардиологии
Урологии
Гастроэнтерологии
Эндокринологии
Ангиологии
Педиатрии

Основными преимуществами ультразвуковой диагностики являются:

Неинвазивность и безопасность метода
Отсутствие лучевой нагрузки
Возможность многократного повторения исследования
Высокая информативность
Относительно низкая стоимость

Все это делает УЗИ незаменимым методом как для первичной диагностики, так и для динамического наблюдения за течением различных заболеваний.

Ключевые принципы проведения и интерпретации ультразвуковых исследований

Для получения максимально информативных результатов при проведении УЗИ необходимо соблюдать ряд важных принципов:

Тщательная подготовка пациента к исследованию согласно стандартным протоколам
Использование современного ультразвукового оборудования и датчиков соответствующей частоты
Соблюдение методики исследования и полноценный осмотр всех органов и структур
Применение различных режимов сканирования (В-режим, допплерография и др.)
Проведение необходимых измерений исследуемых органов и структур

Документирование выявленных изменений с помощью статичных снимков и видеозаписей

При интерпретации результатов УЗИ важно учитывать следующие моменты:

Клинические данные и анамнез пациента
Результаты предыдущих исследований в динамике
Возрастные и индивидуальные анатомические особенности
Возможные артефакты изображения
Ограничения метода УЗИ для визуализации некоторых структур

Только комплексный анализ всех полученных данных позволяет сделать правильные выводы и сформулировать корректное заключение.

Основные требования к составлению отчетов по результатам УЗИ

Отчет (протокол) по результатам ультразвукового исследования является важным медицинским документом. От его качества и информативности во многом зависит дальнейшая тактика ведения пациента. Поэтому к составлению отчетов по УЗИ предъявляются определенные требования:

Структурированность и логичность изложения информации

Полнота описания всех исследованных органов и структур
Четкое указание выявленных патологических изменений
Приведение количественных показателей и результатов измерений
Сравнение полученных данных с нормативными значениями
Сопоставление результатов с данными предыдущих исследований
Формулировка четкого заключения
Рекомендации по дальнейшему обследованию при необходимости

Хорошо составленный отчет по УЗИ должен давать лечащему врачу исчерпывающую информацию о состоянии исследованных органов и систем пациента.

Типичные ошибки при составлении заключений по результатам УЗИ

Несмотря на кажущуюся простоту, составление грамотного заключения по результатам УЗИ требует определенных навыков. Врачи ультразвуковой диагностики нередко допускают ошибки, которые могут привести к неправильной интерпретации данных:

Неполное описание исследованных органов и структур
Отсутствие количественных показателей и результатов измерений
Использование некорректной терминологии
Неправильная трактовка выявленных изменений
Отсутствие сопоставления с результатами предыдущих исследований
Нечеткие или двусмысленные формулировки в заключении
Отсутствие рекомендаций по дальнейшему обследованию

Такие ошибки могут существенно снизить диагностическую ценность проведенного исследования. Поэтому важно тщательно проверять составленные заключения перед их выдачей пациенту.

Важность правильной интерпретации результатов УЗИ

Грамотная интерпретация результатов ультразвукового исследования имеет ключевое значение для постановки правильного диагноза и выбора оптимальной тактики лечения пациента. Ошибки в трактовке данных УЗИ могут привести к серьезным последствиям:

Пропуск серьезных патологических изменений

Гипердиагностика и необоснованные дополнительные обследования
Неправильный выбор лечебной тактики
Задержка в постановке правильного диагноза
Неоправданное психоэмоциональное напряжение пациента

Поэтому врачам ультразвуковой диагностики необходимо постоянно совершенствовать свои навыки интерпретации получаемых изображений и сопоставления их с клиническими данными пациента.

Перспективы развития ультразвуковой диагностики

Ультразвуковые технологии продолжают активно развиваться, открывая новые диагностические возможности. Основные перспективные направления развития УЗИ включают:

Внедрение методов объемного сканирования (3D/4D)
Совершенствование эластографии для оценки жесткости тканей
Развитие контрастно-усиленного ультразвука
Применение искусственного интеллекта для анализа изображений
Создание портативных ультразвуковых устройств
Разработка новых типов ультразвуковых датчиков

Все эти инновации позволят еще больше расширить диагностические возможности ультразвука и повысить его роль в клинической практике. При этом важно помнить, что никакие технологии не заменят опыт и квалификацию специалиста по ультразвуковой диагностике.

Конференция «Актуальные вопросы ультразвуковой диагностики в перинатальной медицине», 3 июня

Мероприятия

Мероприятия НовостиВебинары

1 июня 2021

Мероприятие пройдет 3 июня, организована онлайн-трансляция.

Компания SonoScape приглашает вас принять участие в межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы ультразвуковой диагностики в перинатальной медицине». ⠀

3 июня 09:00-16:00 (Время московское) ⠀

Место проведения: г. Пермь, ул.Стахановская, 54П, Техно-парк «Пермь»

ОНЛАЙН-трансляция по предварительной регистрации, ссылка: https://room.etutorium.com/registert/4/83a07cc159987ffc5c20e46d59987ffc5c252b4b

Участие БЕСПЛАТНОЕ. ⠀

В рамках конференции доклад на тему «Диагностическое значение допплерографии в оценке функционального состояния плода» и мастер-класс на ультразвуковом сканере SonoScape S40Exp представит Агеева Марина Игоревна, д.м.н., профессор, ГБУЗ «Клинико-диагностический центр №4 Департамента здравоохранения Москвы», врач УЗД высшей категории, г. Москва.

Программа (время московское):

9.00-9.45 Регистрация участников. Тестирование оборудования для онлайн трансляции. Выставка УЗД оборудования.

9.45-10.00 Открытие Конференции. Приветственное слово участникам конференции. М.В.Малыгин — главный внештатный специалист МЗ ПК по УЗД, г.Пермь Т.Е.Алевская – главный внештатный специалист МЗ ПК по УЗД у детей, г.Пермь

10.00-11.25 «Диагностическое значение допплерографии в оценке функционального состояния плода» М.И.Агеева – д.м.н., профессор, ГБУЗ «Клинико-диагностический центр №4 Департамента здравоохранения Москвы», врач УЗД высшей категории, г. Москва

11.25-11.30 Чат, вопрос-ответ

11.30-11.55 «Возможности ультразвуковых методов диагностики при предлежании плаценты» Е.А.Бабаева – главный внештатный специалист по пренатальной диагностике МЗ ПК, заведующий отделением лучевой диагностики ГБУЗ ПК «ПККБ ПЦ», врач УЗД высшей категории, г.Пермь

11.55-12.00 Чат, вопрос-ответ

12.00-12.40 «Пренатальный скрининг 1 триместра беременности. Современные подходы» О.Е.Талантова – к.м.н., старший научный сотрудник отдела геномной медицины лабораториии цитогенетики и цитогеномной репродукции медико-генетического центра ФГБНУ «НИИ Акушерства, гинекологии и репродуктологии им.Д.О.Отта», врач акушер-гинеколог, врач УЗД высшей категории, г.Санкт-Петербург

12.40-12.45 Чат, вопрос-ответ

12.45-13.30 Перерыв. Кофе-брейк. Выставка УЗД оборудования.

13.30-14.25 «Пороки конотрункуса: от пренатальной диагностики до лечения: коротко о главном» И.Е.Науменко — заслуженный врач РФ, член краевого консилиума по пренатальной диагностике, ГБУЗ ПК «ГДКБ№13», врач УЗД высшей категории, г.Пермь 14.25-14.30 Чат, вопрос-ответ

14.30-14.55 «Пороки развития мозолистого тела или простой путь от иллюзорного восприятия к истинному пониманию» С.В.Петухов – старший преподаватель кафедры ультразвуковой и функциональной диагностики АНО ДПО «Перм ИПК РЗ», заведующий диагностическим отделением ГБУЗ ПК «ГДКБ№13», врач УЗД высшей категории, г. Пермь

14.55-15.00 Чат, вопрос-ответ

15.00-15.20 «Синдром опоясывающих тазовых болей при беременности: ультразвуковая диагностика лонного сочленения» В.Г.Беккер – преподаватель кафедры ультразвуковой и функциональной диагностики АНО ДПО «Перм ИПК РЗ», ГБУЗ ПК «ГКБ им.М.А.Тверье», врач акушер-гинеколог, врач УЗД высшей категории, г.Пермь

15.20-15.25 Чат, вопрос-ответ

15.25-15.40 «Особенности эхокардиографии во время беременности» Е.А.Бабаева – главный внештатный специалист по пренатальной диагностике МЗ ПК, заведующий отделением лучевой диагностики ГБУЗ ПК «ПККБ ПЦ», врач УЗД высшей категории, г.Пермь А.Д.Морозова – ординатор отделения лучевой диагностики ГБУЗ ПК «ПККБ ПЦ», врач УЗД первой категории, г.Пермь

15.40-15.45 Чат, вопрос-ответ

15.45-16.00 Закрытие Конференции. Выдача сертификатов участникам.

Межрегиональная научно-практическая конференция соответствует требованиям Координационного совета НМО, участники получат свидетельство установленного образца с начислением 6 зачетных единиц (кредитов).

Материалы по теме

Публикации и доклады :: Александра-Плюс

Александра-Плюс

ультразвуковые технологии и оборудование

Перспективные методы дезактивации твердых радиоактивных отходов / Доклад на IV научно-техническом семинаре «Проблемы переработки и кондиционирования радиоактивных отходов», Санкт-Петербург, Техническая академия «Росатома», 14—18 июня 2021 г.
Испытание комбинированного способа ультрафиолетового и ультразвукового обеззараживания сточных вод / Экология и промышленность России, 2019. Т. 23. № 7. С. 26—30
Универсальный промышленный комплекс для дезактивации металлических радиоактивных отходов с использованием ультразвука и электрохимии / Доклад на IV Международной научно-технической конференции «Инновационные проекты и технологии ядерной энергетики» (МНТК НИКИЭТ — 2016), Москва, НИКИЭТ им. Н. А. Доллежаля, 27—30 сентября 2016 г.

Технология ультразвуковой и электрохимической дезактивации металлических РАО / Доклад на 7-м Всероссийском семинаре-совещании «Система государственного учета и контроля РВ и РАО и обращение с радиоактивными отходами», секция по обращению с радиоактивными отходами, Санкт-Петербургский филиал Центрального института повышения квалификации (ЦИПК) «Росатома», 20—24 июня 2016 г.
Инновационное ультразвуковое оборудование для экспорта на предприятия атомной и уранодобывающей промышленности / Доклад на III Международной конференции «Внешнеэкономическая деятельность как фактор эффективного развития малых и средних предприятий в субъектах Российской Федерации» 10—11 декабря 2015 г.

Ультразвуковое оборудование для предприятий железнодорожного транспорта / Журнал «Локомотив», № 7, 2014 г.
Опыт применения технологии и оборудования ультразвуковой дезактивации ТРО при выводе из эксплуатации энергоблоков АЭС / Доклад на IX Международной научно-технической конференции «Безопасность, эффективность и экономика атомной энергетики», Москва, 21—23 мая 2014 г.
Технологии и оборудование для ультразвуковой интенсификации обогатительных процессов / Сборник материалов IX Конгресса обогатителей стран СНГ. Том I, с. 338—341. 26—28 февраля 2013 г.
Влияние ультразвуковой обработки расплава на структуру и свойства катанки из сплавов цветных металлов / Журнал «Металлург», № 10, 2012 г.
Опыт разработки и применения ультразвуковых технологий в ядерной энергетике / перевод на русский язык доклада на Международной конференции NPC 2012, Париж, 23—27 сентября 2012 г. (оригинал на английском языке)
Применение ультразвуковой обработки при очистке поверхности присадочной проволоки для аргонодуговой сварки / Журнал «Сварочное производство», № 2, 2012 г.
Освоение технологии производства сварочной проволоки с ультразвуковой очисткой поверхности от остатков технологической смазки / Журнал «Сталь», № 7, 2010 год, стр. 93—95
Ультразвуковое оборудование для интенсификации технологических процессов при обработке рудного сырья / Материалы VII Конгресса обогатителей стран СНГ (электронное издание), 2—4 марта 2009 г.
Восстановление коэффициента водостойкости стеклянных бутылок. Технология и оборудование / Индустрия напитков. Отраслевой научно-практический журнал, № 4 (52), 2007 г., с. 74, 76
Исследование совместного влияния ультрафиолетового облучения (УФО) и ультразвуковой обработки (УЗО) на динамику окислительно-восстановительных процессов в водной среде / Материалы VI Конгресса обогатителей стран СНГ, II том, с. 234—237, 28—30 марта 2007 г.
Испытания ультразвуковой установки для дезактивации металлических РАО / Радиоэкологический журнал. Безопасность окружающей среды, № 3, 2007 г., с. 38—41
Влияние кавитации на технологические свойства рудного и нерудного минерального сырья / Цветные металлы. Ежемесячный научно-технический и производственный журнал, № 3, март 2007 г.
Технология и оборудование для восстановления коэффициента водостойкости стеклянных бутылок / Специализированный информационный бюллетень «Ликероводочное производство и виноделие», № 3 (87), март 2007 г.
Оборудование для ультразвуковой очистки поверхности металлов / Металлургическая и горнорудная промышленность, научно-технический и производственный журнал, № 3 (237) 2006 г., с. 84—87, НИИ Укрметаллургинформ, Днепропетровск, Украина
Применение ультразвукового оборудования для очистки деталей буксового узла на вагоноремонтных предприятиях / Железнодорожный транспорт. Серия: Вагоны и вагонное хозяйство. Ремонт вагонов. ОИ ЦНИИТЭИ, 2006 г., выпуск 2
Опыт внедрения современных технологий и оборудования для ультразвуковой очистки на ремонтных предприятиях локомотивного хозяйства / Железнодорожный транспорт. Серия Локомотивы и локомотивное хозяйство. Ремонт локомотивов. ОИ ЦНИИТЭИ, 2005 г., выпуск 1—2, с. 44—49
Ультразвуковая очистка стеклобутылок / Специализированный информационный бюллетень «Ликероводочное производство и виноделие», № 6 (66), июнь 2005 г.
Ультразвуковой метод подготовки металлов к нанесению защитных покрытий / Коррозия: материалы, защита, № 6, 2005 г.
Первые шаги на восток / Курьер Вологодской торгово-промышленной палаты, № 2 (32), апрель-июнь 2005 г.
Использование ультразвука для интенсификации процессов флотации / Материалы V Конгресса обогатителей стран СНГ, III том, с. 225, 23—25 марта 2005 г.
Способ восстановления поврежденной внутренней поверхности стеклобутылки ультразвуком / Журнал «Индустрия напитков» № 2, 2004 г. Специализированный информационный бюллетень «Ликероводочное производство и виноделие», № 2, 2004 г.
Практическое применение ультразвука для очистки и обезжиривания металлических поверхностей / Цветная металлургия № 8, 2003 г.
К вопросу изучения влияния ультразвука, магнитных полей и электрического тока на флотацию золота / Цветная металлургия № 6, 2003 г., с. 15
Использование ультразвуковой очистки на предприятиях электродной промышленности / Доклад на конференции ассоциации «Электрод», г. Череповец, июнь 2003 г.
Перспективы и эффективность использования ультразвука для ускорения процессов получения полуфабрикатов в ликероводочной промышленности / Тезисы к докладу на ВВЦ ПФК «Спирт», апрель, 2003 г.
Интенсификация процессов регенерации керамических фильтров типа СС-45 на Норильской обогатительной фабрике ГМК «Норильский Никель» / Материалы IV Конгресса обогатителей стран СНГ, II том, с. 117, 19—21 марта 2003 г.
Применение передовых технологий для очистки на железнодорожном транспорте / Журнал ЦНИИТЭИ — серия Локомотивное хозяйство № 3, 2003 г.
Интенсификация процессов очистки металлических поверхностей с применением ультразвука / Металлургическая и горно-добывающая промышленность. Днепропетровск № 3, 2003 г.
Эффективность и проблемы применения ультразвука в технологических линиях пищевой промышленности / Труды научно-практической конференции «Технологические аспекты комплексной переработки сельскохозяйственного сырья при производстве экологически безопасных пищевых продуктов общего и специального назначения» (11—14 сентября 2002 года) Россельхозакадемия, Углич 2002 г. с. 249—252

Составление отчета по УЗИ – Секреты: Часть 4 – 6 Советы, которые помогут вам разработать и структурировать отчет

Автор:

Univ. Проф. д-р Томас Биндер

Чт, 25.03.2021

Как специалисты в области здравоохранения, мы в основном обеспокоены содержанием и формулировкой нашего отчета. Но даже самое лучшее медицинское заключение нуждается в хорошем оформлении. Здесь в игру вступают «дизайн» и структура отчета. Вот мои 6 советов, которые сделают ваш отчет блестящим:

1) «Создайте» отчет.

Стив Джобс однажды сказал:

. «Дизайн — это не только то, как он выглядит и ощущается. Дизайн — это то, как это работает»

Это относится и к письменному медицинскому заключению. Помимо того, что он маркирует ваше учреждение, клинику или вас как личность, хороший дизайн также помогает читателю быстро извлечь нужную информацию.

В мире, где время чрезвычайно ценно, мы часто просматриваем больше, чем читаем. Поэтому используйте графические элементы, такие как линии, стрелки или прямоугольники, а также цвет, чтобы прояснить, что к чему относится, и выделить соответствующую информацию. Не менее важно использовать читаемый шрифт, поэтому не выбирайте ничего причудливого и игривого, например:

Пример шрифтов, которые трудно читать и которых следует избегать.

Придерживайтесь таких шрифтов, как: Helvetica, Georgia, Verdana или Cambria. Эти шрифты являются одними из самых простых для чтения, а также символизируют доверие и авторитет.

Пример шрифтов, которые легко читаются и символизируют «авторитет».

Очевидно, что дизайн — это нечто большее, чем шрифты, графические элементы и логотип. Так что, в зависимости от вашего бюджета и целей, может даже окупиться консультация профессионального эксперта по дизайну.

2) Информация о пациенте: Выделите самое важное:

Поставьте себя на место врача, который читает ваш отчет. Что ему нужно знать в первую очередь, помимо имени пациента и даты рождения? Номер администрации больницы или имя направившего врача? Или это качество обучения?

Ничего из перечисленного: явно вид исследования (т.е. «УЗИ живота») и дата обследования!

К сожалению, эти ценные фрагменты информации часто скрыты где-то в отчете. Очевидно, вы хотите знать, «с каким отчетом вы столкнулись». Также имеет большое значение, если отчету 1 день, неделя или 5 лет; Особенно, если пациенты приходят к вам в офис с огромным портфолио медицинских отчетов и вам нужно сортировать их по временной шкале.

Итак, вот мое предложение: выделите в своем отчете следующее: 1) тип обследования, 2) имя, дату пациента, 3) дату рождения и 4) дату обследования. Все остальное, такое как номера администрации, время направления, направляющий врач, номер социального страхования, фаза луны или что-либо еще, может быть включено в менее заметный раздел отчета.

3) Написать заключение

Многие врачи (в том числе и я) часто читают отчет снизу вверх, начиная с заключения. Нам нужно сначала получить общее представление, прежде чем мы углубимся в детали. К сожалению, многие отчеты не содержат заключения или не предоставляют информацию, которую я ищу. Вот мое предложение: Обеспечьте четкий раздел заключения в конце отчета, который выделяется. Укажите наиболее важные выводы и их интерпретацию. Вот пример:

Пример заключения, которое дает интерпретацию результатов и рекомендации для дальнейшей оценки.

4) Структура основного текста

Приучите себя всегда использовать одну и ту же последовательность описания своих открытий. При УЗИ брюшной полости вы можете начать с печени, затем желчного пузыря, а затем поджелудочной железы. В эхокардиографии я всегда начинаю с желудочков (левого, затем правого), затем предсердий, затем клапанов и т. д. Я также рекомендую всегда использовать одну и ту же последовательность при описании определенного органа или структуры. Например: «Нормальные размеры, форма, поверхность и строение печени». Мало того, что направляющий врач будет знать, что эти функции были «рассмотрены», но это также предотвратит написание неполного отчета.

Убедитесь, что ваш отчет хорошо структурирован и имеет интуитивно понятный дизайн.

5) Включить измерения

Количественная оценка важна по многим причинам: они используются для постановки диагноза, позволяют обнаружить регрессию или прогрессирование заболевания и могут инициировать определенную форму терапии или вмешательства. Поэтому важно включить таблицу со всеми соответствующими измерениями. Хотя это стало обычной практикой во многих лабораториях, я бы также рекомендовал добавлять нормальные диапазоны, использовать измерения, индексированные по площади поверхности тела, а также включать важные значения в основной текст вашего отчета. Таким образом, измерения не нужно искать в таблицах, а они выделяются.

6) Добавить изображения

«Картинка говорит больше, чем тысяча слов». Добавление изображений — отличный способ передать информацию. Это также хороший способ «показать актерам» свой профессионализм и навыки.

Изображения также можно использовать в эхо-отчете. Хотя вы не можете отображать функциональную информацию, такую как функция левого желудочка, неподвижное изображение, тем не менее, является хорошим способом дать читателю представление о проблеме. Например, размер камер в 4-камерной проекции, морфология клапана или форма доплеровского спектра. Некоторые системы структурированных отчетов позволяют выбирать изображения для включения в отчет. Если у вас нет этой функции, просто распечатайте несколько изображений со сканера.

Правда, вам придется приложить некоторые усилия для создания хорошего отчета, но это окупается — для вас и ваших пациентов.

В следующем посте мы обсудим тему «фразировки». Здесь мы предоставим вам несколько примеров отчетов, которые вы можете использовать в качестве шаблона.

Лучший Томас Биндер и команда 123sonography

PS: Если вы пропустили предыдущие темы по отчетности, вот они:

Часть 1 Как отчет УЗИ помогает вашей карьере
Часть 2 Освоение технологии
Часть 3 Самые большие ошибки

Насколько важен отчет?

18 июля 2019 г.

James M. Shwayder, MD, JD

Contemporary OB/GYN JournalVol 64 No 07

Volume 64

lit Issue 07

3 9 УЗИ акушерское и гинекологическое.

Варианты решения проблемы проведения исследований без соответствующих распоряжений

Способы использования формулировок в отчете для обоснования необходимости дополнительных снимков

Случай 1

Посмотрите на снимки

Пациентка прошла четыре УЗИ во время нее беременность. Сонограф отметил, что в трех исследованиях были обнаружены «структурные нарушения, требующие дальнейшей оценки». Врач уведомил пациента, что УЗИ в норме. Ребенок родился со срединным дефектом лица, расщелиной неба, косолапостью и аномалиями нижних конечностей. У ребенка ограничены когнитивные и коммуникативные способности. Во время судебного разбирательства врач признал, что он не просматривал изображения из исследований или рукописный отчет УЗИ о результатах.

Приговор
До суда было достигнуто урегулирование в размере 1,9 миллиона долларов.

Пункты обучения
К сожалению, врачи нередко полагаются на «отчет» специалиста по УЗИ и не могут лично просмотреть изображения. Хотя специалисты по УЗИ несут ответственность за получение соответствующих изображений, интерпретация ультразвуковых изображений выходит за рамки их профессиональной деятельности. Интерпретация исследований и связанные с ними рекомендации являются обязанностью врача. Врачи должны просматривать изображения исследования и либо сканировать пациента самостоятельно, либо направлять пациента к специалисту по визуализации для дальнейшего обследования и постановки диагноза.

Случай 2

Документирование и внимательное прочтение отчета
28-летняя женщина G3P2002 обратилась к врачу в возрасте 16 недель и 4 дней с олигоменореей в анамнезе и двумя предшествующими кесаревыми сечениями. Ее предполагаемая дата родов (EDD) была 10.04.XX. Из-за особенностей телосложения женщины врач не смог пропальпировать дно матки. Тоны сердца плода регистрировались на уровне 160 ударов в минуту. Пациентка была направлена на УЗИ, которое было выполнено на 17 неделе беременности по датам и соответствовало 9недели, 4 дня беременности. В отчете говорилось: «Живая внутриматочная беременность со сроком гестации 9 недель 4 дня + 6 дней. EDD — 10.04.XX. Никаких отклонений не визуализируется». EDD должен был быть 6/2/XX, но отчет показал исходный EDD, а не новый. УЗИ во время беременности не делали.

05.04.XX пациентка родила младенца мужского пола весом 1710 г с помощью кесарева сечения, у которого была оценка по шкале Апгар 9 и 9 через 1 и 5 минут соответственно. Показатель Балларда у ребенка соответствовал 31 неделе. Он страдал необычно тяжелыми осложнениями недоношенности с тяжелым респираторным дистресс-синдромом, бронхолегочной дисплазией и некротизирующим энтероколитом, требующим хирургического вмешательства.

Показания подсудимого акушера выявили неоднократные несоответствия экзамена и плохую документацию. Например, боль в животе наблюдалась у пациента в 23 и 2/7 недель по датам и в 15 и 5/7 недель по УЗИ. Единственным документом обследования было «Матка в норме». Имели место неоднократные расхождения между высотой дна и предполагаемым гестационным возрастом. Свидетель-эксперт истца показал, что в отчете УЗИ была ошибочно указана предполагаемая дата родов, акушер-гинеколог должен был признать это несоответствие и постоянное несоответствие высоты дна матки и гестационного возраста и назначить повторное УЗИ.

Вердикт
Дело урегулировано на 980 000 долларов до суда.

Обучающие моменты
Специалисты по визуализации должны составить свой отчет таким образом, чтобы предупредить направляющих врачей о существенных сонографических данных или уведомить направляющего врача о них лично или через соответствующего представителя, например медсестру этого врача. Рекомендации по дальнейшим исследованиям являются неотъемлемой частью полного отчета. Например, в указанном случае предпочтительный отчет выглядит следующим образом:

Расчетный срок беременности по УЗИ составляет 9 недель 4 дня. Это не согласуется с предполагаемым возрастом по датам. ACOG рекомендует скорректировать EDD, если расхождение составляет более 7 дней при сроке беременности от 9 до 13 дней. Таким образом, EGA следует настроить на 9w4d с EDD = 03.06.XX. Скорректированный КДР должен быть подтвержден последующими ультразвуковыми исследованиями. Обратите внимание на просвет воротникового пространства в 11-14 недель. В 18-20 недель ЭГА рекомендуется анатомический осмотр.

Заключительный письменный отчет считается окончательным средством сообщения результатов исследования или процедуры визуализации. Прямое или личное общение должно иметь место при определенных обстоятельствах, таких как серьезные аномалии плода или результаты, которые непосредственно влияют на ведение беременности. Главный акушер должен прочитать весь отчет и сопоставить результаты УЗИ с клиническими данными. Несоответствия требуют дальнейшего изучения или визуализации.

Чемодан 3

Будьте осторожны с тем, что вы НЕ документируете.
33-летняя G3P2002 прошла УЗИ на сроке беременности 19 и 1/7 недель. В отчете УЗИ указано: «Нормальное УЗИ плода на 19 1/7 неделе беременности». Больше УЗИ не делали. На сроке 39 недель пациентка родила ребенка с синдромом Дауна. Экспертиза УЗИ выявила пиелоэктазию легкой степени с дилатацией чашечек 4,3 и 4,4 мм. Кроме того, выявлен эхогенный внутрисердечный очаг. На суде радиолог показал, что практика округляет до ближайшего целого числа. Таким образом, расширение чашечек было бы 4 мм и в пределах нормы. Кроме того, эхогенный внутрисердечный очаг является бесполезным маркером и не имеет значения. Так что УЗИ в норме.

Врач-акушер обязан рекомендовать пациентке дальнейшее обследование. Акушер показал, что результаты УЗИ были нормальными, и у него не было оснований рекомендовать амниоцентез или дальнейшее ультразвуковое исследование. Эксперт истца показал, что расширение чашечек > 4 мм на 19 и 1/7 неделе беременности требует повторного УЗИ на 32 неделе для оценки стойкости расширения чашечек. Как изолированная находка, эхогенный очаг не является плохим признаком синдрома Дауна. Однако при выявлении нескольких мягких маркеров синдрома Дауна их следует отметить в отчете и дать рекомендации по пересчету риска для пациента с амниоцентезом, если это указано. Рекомендовали повторное УЗИ.

Вердикт
Присяжные пришли к следующему:
Акушер: Вердикт защиты
Рентгенолог: Вердикт истца. Рентгенолог был обязан сообщить результаты акушеру. Если бы он это сделал, обязанности по дальнейшему консультированию, оценке и лечению были бы переданы акушеру.

Пункты обучения
Специалисты по визуализации, независимо от их специализации, должны сообщать обо всех визуализированных отклонениях от нормы, рекомендуя клиническую корреляцию и дальнейшие исследования по показаниям. Значимые или вызывающие беспокойство результаты могут потребовать прямого общения с направляющим врачом или его или ее представителем. Кроме того, это дело продемонстрировало довольно распространенную ошибку, допущенную в ходе судебного разбирательства: один подсудимый критикует уход или обвиняет в результате другого подсудимого. Такие действия делают дело практически несостоятельным. Ответчики не должны выступать экспертами истца. На суде подсудимый должен ограничить свои показания своими действиями и обоснованием, избегая при этом критики заботы других.

Дело 4

Будьте внимательны при выставлении счетов и оформлении документов

Группа рентгенологов регулярно проводит и выставляет счета за трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВУЗИ) всем пациентам, направленным на УЗИ органов малого таза. Они подверглись тщательной проверке за мошенничество с выставлением счетов, за неправомерное выставление счетов за оба исследования у всех пациентов, особенно потому, что они не могли определить заказ, запрашивающий оба исследования у направляющих врачей.

Вердикт
Министерство юстиции оштрафовало группу на 10 миллионов долларов за выполнение «ненужных процедур».

Обучающие пункты
Многие специалисты по УЗИ считают, что стандарт медицинской помощи требует выполнения абдоминальной и вагинальной сонограмм во время УЗИ органов малого таза. Это не стандарт ухода. Конечно, если все соответствующие анатомические структуры не могут быть идентифицированы с помощью одного доступа, для соответствующей оценки требуется дополнительный доступ. Вопрос о том, требуется ли особый порядок, является спорным. Если практика проводит свои собственные ультразвуковые исследования, это незначительная проблема, поскольку поставщики всегда готовы подтвердить необходимость дополнительного исследования. Однако специалисты по визуализации, которые принимают много направленных пациентов, сталкиваются с большими препятствиями, особенно в эпоху электронных медицинских карт и электронных заказов.

Можно дать несколько рекомендаций по заказу, отчетности и выставлению счетов. (См. Врезка: Варианты решения проблемы проведения исследований без соответствующих распоряжений.)

Включение формулировок, подобных тем, что показаны на врезке, в электронную систему отчетов, может облегчить их включение в отчет УЗИ.

Выставление счетов за оба исследования должно быть соответствующим. Например, если яичник, не видимый при ТВУЗИ, можно визуализировать при УЗИ брюшной полости, было бы уместно выставить счет CPT 76830 (Полная оценка анатомии женского таза — вагинальное исследование) и CPT 76857 (УЗИ, органы малого таза [неакушерское], в режиме реального времени с документированием изображения; ограниченное или последующее наблюдение). ¹ Выставление счетов за CPT 76856 (Полная оценка анатомо-абдоминального исследования женского таза) не следует проводить до тех пор, пока не будут выполнены все элементы УЗИ брюшной полости.

Эти элементы включают в себя:

Описание и измерения матки и аднексальных конструкций

Измерение Endometrium

ОПЕРЬЕТ ОПИТАЦИЯ ВСЕМАЯ ВСЕГО.0066

Как правило, код ограниченного исследования, трансабдоминального или трансвагинального, является более распространенным вторым кодом. Он документально подтверждает, что исследование не включало все элементы полного исследования.

Неточное или ненадлежащее выставление счетов может представлять больший финансовый риск, чем медицинская ответственность. В конечном счете, врач несет ответственность за представление правильного счета. Делегирование кодирования процедур увеличивает риск ошибки, за которую несет ответственность провайдер. Электронные медицинские карты подчеркивают еще один риск возможного мошеннического выставления счетов. Включение документации для управленческой консультации в ультразвуковой отчет не является адекватным для целей выставления счета за код оценки и управления (E&M).