Пвса: Эхографические особенности атеросклеротического поражения экстракраниальных отделов сонных артерий при каротидном ишемическом инсульте

Диссекция как причина тромбоза внутренней сонной артерии и мишень для интервенционного лечения инфаркта головного мозга

 

ГБУЗ Архангельской области «Первая городская клиническая  больница им. Е.Е. Волосевич», Региональный сосудистый центр (г. Архангельск, ул. Суворова 1)

 

Антонов И.Б. заведующий ОРХМДиЛ,  Зорин А.А. врач ОРХМДиЛ, Часнык М.В. врач ОРХМДиЛ, Саскин  В.А. заведующий  ОРИТ РСЦ, Панков И.А. врач ОРИТ РСЦ, Образцов М.Ю.  врач ОАРИТ

 

Пациентка П. 40 лет, доставлена в «Первую ГКБ им. Е.Е. Волосевич» на приемный покой 22.04.2017 в 12:29 после предварительного оповещения бригадой скорой медицинской помощи с догоспитального этапа с направляющим диагнозом: «Острое нарушение мозгового кровообращения».

Данные анамнеза: 22.04.17 после ночного сна в 11 часов возникла слабость в левых конечностях, не могла встать с кровати. Накануне вечером  беспокоили головные боли. В анамнезе отсутствует хроническая соматическая патология, какие-либо лекарственные препараты на регулярной основе не принимала. Аллергоанамнез не отягощен. Работает, растит дочь.

На приемном покое пациентка была осмотрена дежурным неврологом и реаниматологом. Состояние оценено как тяжёлое, уровень сознания ясное, доступна речевому контакту, выполняет предложенные инструкции. В неврологическом статусе клиника поражения правого полушария головного мозга – гемианопсия слева, центральный прозопарез слева, нарушение чувствительности по типу грубой левосторонней гемигипестезии  и глубокая мышечная слабость в левых конечностях (в руке до плегии, в ноге – 2 балла). Суммарная оценка по шкале инсульта Национального института здоровья (NIHSS – National Institute of Health Stroke Scale) достигла 14–15 баллов, что соответствовало критериям тяжелого инсульта. Экспозиция заболевания составила не менее 1,5 часа.

Выполнено нейровизуализационное дообследование:

1.          Рентгеновская компьютерная томография головного мозга (22.04.2017 в 12:48). Заключение: Патологических изменений в головном мозге, костях и полости черепа не выявлено.

 

2.          Магниторезонансная томография головного мозга (22.04.2017 в 13:18): В режиме DWI — определяется неоднородная без четких контуров зона слабой ограниченной диффузии справа в области базальных ядер, островка размерами примерно 4,6 х 3,6 см.  В режиме FLAIR патологических зон с измененным МР сигналом не определяется.  Окклюзия интракраниального отдела правой внутренней сонной артерии (ПВСА).

Достоверно не уточненное время начала заболевания (так называемый «инсульт во сне») препятствовало проведению системной тромболитической терапии для растворения тромба во внутренней сонной артерии (ВСА). В связи с выявлением зоны нарушенного кровоснабжения в правом полушарии головного мозга только в одном из режимов МРТ (нет изменений на FLAIR) расчетная экспозиция заболевания не превышала 6 часов. Для оценки возможности внутрисосудистого вмешательства по восстановлению кровотока в заинтересованном сосуде пациентка срочно переведена в ангиорентгенхирургическую операционную.

В 14:00 выполнена церебральная ангиография. Диагностирована окклюзия ПВСА в первом сегменте (симптом «пламени свечи»), в остальных артериях головного мозга — без видимых стенозов и окклюзий. Из левой ВСА через переднею соединительную артерию контрастируется правая передняя мозговая артерия (рис. 1, рис. 2). Учитывая молодой возраст пациентки и неотягощенный  анамнез, а так же отсутствие поражений  в других сосудистых бассейнах головного мозга была заподозрена спонтанная диссекция ПВСА. Коллегиально принято решение о выполнении механической тромбоэкстракции из ПВСА. Через проводниковый интродюссер 7F с применением проводникового катетера 6F с баллоном на конце для защиты от дистальной эмболии,  выполнена реканализация ВСА до интракраниального отдела,  дальше  проводник завести  не удалось. Выполнена тромбоэктракция стент-ретривером Solitaire FR с зоны сифона, получены  фрагменты красного тромба. При последующем контрастировании ПВСА визуализирована до уровня сегмента C6, дистальнее оставалась окклюзирована.

(рис. 3).  Повторно проведена реканализация ВСА,  микропроводник на микрокатетере заведен в правую среднюю мозговую артерию (ПСМА), после чего последовательно выполнены четыре тракции Solitaire FR из  ПСМА с удалением множества красных тромбов максимальным размером до 5 мм. При контрольном контрастировании кровоток по ПВСА и ПСМА восстановлен, но имеется винтовая диссекция ВСА (симптом «четок») не доходящая до зоны интракраниального отдела (рис. 4, рис. 5). Диссекция лимитирует кровоток и стенозирует просвет артерии до 95%. При контрастировании через 5 минут признаки редукции кровотока. Для препятствия ретромбозу в ПВСА принято решение о стентировании артерии. Учитывая  анатомические особенности, протяженность диссекции, а так же соответствие расходного материала принято решение о установке стента с доставкой под проводник диаметром 0,035″, размером 6,0 х 150 мм. С техническими трудностями выполнена имплантация самораскрывающегося нитинолового  стента от зоны сифона ПВСА до уровня средней трети правой общей сонной артерии (рис. 6, рис. 7, рис. 8). При контрольном контрастировании – раскрытие стента удовлетворительное, кровоток восстановлен и соответствует mTICI-3.

 

Дальнейшее лечение пациентки в течение 10 суток проводилось в ОРИТ Регионального сосудистого центра. Стандартная терапия после проведенной реперфузионной терапии проводилась в соответствии с современными отечественными и международными рекомендациями. Регресс неврологического дефицита по шкале NIHHS с 15 до 6 баллов фиксировали в течение первых 24 часов после внутрисосудистого вмешательства – исчезли нарушения полей зрения, значительно увеличилась сила в руке и ноге слева.

Рентгеновская компьютерная томография головного мозга (от 23.04.17):  Справа в  области базальных ядер и островка определяется зона отека-ишемии размерами 4,0 х 2,2 х 3,0 см, с участком геморрагического пропитывания (плотность 35 ед.Н) в своей структуре размером 1,9 х 1,2 см. Срединные структуры мозга расположены обычно. Несколько поджат правый желудочек  головного мозга.   

С учетом несимптомности геморрагической трансформации (геморрагический инфаркт 2 типа по ECASSIII) в послеоперационном периоде проводилась двойная антиагрегантная терапия со вторых суток (клопидогрел 75 мг/сут и ацетилсалициловая кислота 100 мг/сут), а так же антикоагулянтная терапия нефракционированным гепарином (10 тыс/сут) с последующим переводом с третьих суток на низкомолекулярный гепарин (надропарин кальция 0,3-0,6 мл/сут) на весь период ограничения подвижности пациентки.

Дальнейший комплекс восстановительного лечения пациентка получала в неврологическом отделении Регионального сосудистого центра, активно участвовала в реабилитационных мероприятиях.

При выписке – в сознании, критична, контактна, ориентирована. Передвигается самостоятельно без средств опоры и посторонней помощи. Сохраняется  слабость в левой руке, что затрудняет выполнение привычных действий. Неврологический дефицит по NIHSS оценен в 5 баллов. Уровень социально-бытового восстановления соответствует хорошему функциональному исходу (по mRS 2 балла). На 25 сутки пациентка была переведена на следующий этап реабилитации.

Контрольное дуплексное сканирование брахиоцеребральных артерий  выполнялось через 24 часа, 10 дней и 4 месяца после операции. Ранее имплантированный стент проходим на всех уровнях, без признаков рестеноза, раскрытие стента полное, прилежит к стенкам ВСА и ОСА.

За время существования отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения в «Первой городской клинической больнице» с 1990 года спонтанная диссекция внутренней сонной артерии при ангиографии прецеребральных артерий была выявлена или подтверждена у 3 пациентов. Все они были женского пола.

 

 

 

Научная справка.  Диссекция артерий представляет собой проникновение крови из просвета артерии в ее стенку через разрыв интимы. Формирующаяся при этом гематома, разделяя слои артериальной стенки, распространяется по длине артерии на различное расстояние, приводя к сужению или даже окклюзии просвета, что служит причиной инфаркта головного мозга.

Диссекция может развиваться в любом возрасте, однако в большинстве случаев она наблюдается у лиц молодого возраста (до 45 лет), считавших себя ранее здоровыми. По данным различных авторов спонтанная диссекция сонной артерии встречается в 1,7 – 2,6 случаев на 100 тыс. населения.

Тактика ведения острого периода инсульта, обусловленного диссекцией, окончательно не определена, в связи с этим нет четко установленных методов лечения.

Наиболее доказанный способ лечения инфаркта мозга – это восстановление кровотока в сосудистом русле. Согласно последним рекомендациям наиболее эффективным кровоток-восстанавливающим эффектом при окклюзии или сужении магистрального артериального ствола обладают внутрисосудистые механические методики. Базируются они на возможностях и технических приемах церебральной ангиографии. В ряде исследований показано, что использование механической тромбоэкстракции безопасно и эффективно спустя даже 8 часов от возникновения симптомов.

Полезность неотложной ангиопластики и стентирования сонных артерий в острейшем периоде инсульта до настоящего времени не установлена, но использование этих методов может быть возможно при лечении пациентов с диссекцией артерий шеи.

 

Список литературы

1.          Богданов Э.И. Ишемический инсульт у пациентов молодого возраста // Неврологический вестник. – 2012. – № 2. – С. 30–40.

2.          Внутрисосудистое лечение ишемического инсульта в острейшем периоде: клинические рекомендации / Ассоциация нейрохирургов России. – СПт., 2015. – 36 с.

3.          Калашникова Л.А. Диссекция артерий, кровоснабжающих мозг, и нарушения мозгового кровообращения (научный обзор) // Анн. клин. и экспер. неврол. – 2007. – 1 (1). – С. 41–49.

4.          Клинические рекомендации по проведению тромболитической терапии при ишемическом инсульте / Всероссийское общество неврологов. – М., 2015. – 35 с.

5.          Крылов В.В., Савелло А.В., Володюхин М.Ю. Рентгенэндоваскулярное лечение  острого ишемического инсульта. – М.: 2017. – 120 с.

6.          Покровский А.В. и соавт. Расслоение сонных артерий (обзор литературы и клиническое наблюдение) // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2005. – № 3. – С. 130–140.

7.          Современные концепции лечения острого инсульта / Х. Коэн ; пер. И. Скударнов. – М. : ООО «Центр Перинатальной Медицины», 2015. – 144 с.

8.          2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association / Powers W. J. et al.// Stroke. –2015. – Vol. 46. – P. 3020–3035.

9.          Ferro J.M. et al. Aetiological diagnosis of ischemic stroke in young adults. Lancet Neurol. – 2010 (9) – P. 1085–1096.

10.       Debette S. et al. Association of vascular risk factors with cervical artery dissection and ischemic stroke in young adults. Circulation. – 2011 (123). – P. 1537–1544.

11. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association // Stroke. – 2013. – Vol. 44, № 3. – P. 870–947.

12.       Metso T.M. et al. Migraine in cervical artery dissection and ischemic stroke patients. Neurology. – 2012 (78). – P. 1221–1228.

13.       Safety and Effectiveness of Endovascular Therapy After 8 Hours of Acute Ischemic Stroke Onset and Wake-Up Strokes / Natarajan S.K. et al. // Stroke. – 2009. – Vol. 40. – P. 3269–3274.

14.       Stent Retrievers for the Treatment of Acute Ischemic Stroke A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Clinical Trials / Touma L. et al. // JAMA Neurol. – 2016. – Vol. 73. – P. 275–281.

 

 

 

 

 

 

 

Провод ПВСа | Расшифровка, технические характеристики, описание

Доступные маркоразмеры

Наличие

ВсеНа складе

Поле не заполнено

Ко-во жил

Поле не заполнено

Сечение жил

Сбросить фильтр

Расшифровка размера
по названию

АРкВнг(A) 2х120

2 жилы

120 мм сечение

/16-10

	№	Сечение	Цена без НДС	Наличие
	1	ПВСа 2х0,75	уточните у менеджера *	на удаленном складе

Провод ПВСа — продажа из наличия и под производство. Доставка по всей России.

Уточнить цены на провод ПВСа, изучить технические характеристики, описание и сферы применения, рассчитать стоимость доставки в свой регион и заказать нужные маркоразмеры вы можете, выбрав необходимую марку в каталоге.

Наличие на складе: провод ПВСа

Для уточнения наличия позвоните или оставьте заявку на сайте:

Провод ПВСа

Цена за метр: провод ПВСа

Стоимость рассчитывается индивидуально (зависит от объема заказа, текущих акций, региона доставки), для уточнения точной цены необходимо оставить заявку.

Купить провод ПВСа оптом или в розницу вы можете, оставив заявку на сайте или позвонив по телефону. Заказы принимаются через сайт круглосуточно, обработка заказов производится по будням с 9-00 до 18-00.

Затрудняетесь в выборе? Менеджеры нашей компании профессионально ответят на все интересующие Вас вопросы, помогут подобрать товар, максимально удовлетворяющий вашим требованиям, и подберут оптимальный вариант доставки в Пермь.

Способы оплаты: Условия и порядок оплаты индивидуальны. Работаем как по предоплате, так и с отсрочкой платежа. Только безналичный расчет. Подробнее в разделе Оплата.

Способы доставки: Любым видом транспорта в любую точку РФ и стран СНГ транспортными компаниями, подробнее в разделе Доставка. Уточнить о вариантах доставки в ваш регион вы можете по бесплатному телефону 8-800-301-32-25 или заказав обратный звонок.

Как сделать заказ

Вы делаете заказ

Мы обрабатываем заявку

Вы оплачиваете

Мы доставляем кабель

Добавить в корзину кабель ПВСа

Заказ может быть оформлен от 1 метра

Маркоразмер

Провод ПВСа 2х0,75

Что думают о нас клиенты

«В ходе совместной работы организация проявила себя как высокопрофессиональная организация, с наличием высококвалифицированных специалистов, оперативно и качественно решающая поставленные задачи»

Директор ООО «Рускаб» Власов В. Н.

«Вся заказываемая кабельная продукция поставляется вовремя, с требуемой документацией. Хотим отметить грамотную логистику компании, большой ассортимент продукции, а также профессиональные консультации менеджеров.»

Начальник отдела маркетинга, логистики и стройиндустрии ЗАО «Электрощит» Хамматова Н.М.

«В ходе работы своевременно решались все возникающие проблемные вопросы. На протяжении всей работы менеджер компании проводил консультации, выдавал рекомендации по тщательному подбору продукции, принимая во внимание пожелания и требования заказчика»

Директор ООО «Промтекс» Бакиев Р. Ш.

Премия Президента за волонтерскую службу

Премия Президента за волонтерскую службу

В президентской программе поощрения добровольцев есть много должностей. Обязательно прочтите приведенную ниже информацию и воспользуйтесь Учебным центром, расположенным здесь.

• Кто может выдавать награду PVSA?
• Кто может получить награду PVSA?

Сертифицирующие организации

Сертифицирующая организация — это организация, которая получила полномочия на выдачу PVSA добровольцам в процессе подачи заявки и рассмотрения. Сертифицирующие организации проверяют и удостоверяют, что волонтер выполнил требования для получения PVSA в течение 12-месячного периода, указанного Сертифицирующей организацией. Только сертифицирующие организации могут удостоверять право добровольцев на участие в программе PVSA и распоряжаться наградами.

Сертификационные организации должны быть созданы и действовать в Соединенных Штатах, на их территориях (Пуэрто-Рико, Гуам, Американское Самоа, Виргинские острова США и Северные Марианские острова) или на зарубежных военных и государственных объектах США. Кроме того, сертифицирующие организации должны получать или содействовать волонтерскому обслуживанию.

Следующие типы юридических лиц имеют право стать сертифицирующими организациями, если они соответствуют пороговым требованиям, указанным выше:

• Некоммерческая организация
• Общественная организация
• Религиозная организация
• Бизнес
• Школа (K12, колледжи и университеты) или высшие учебные заведения
• Программы национальной службы
• Общественная, братская или сервисная организация
• Членство в торговых ассоциациях
• Федеральные, государственные или местные органы власти
• Военные и государственные организации США за границей (т.е. военные базы и посольства США)

Требования сертифицирующей организации:

• Подтвердите количество волонтерских часов, необходимых для получения награды.
• Подтверждение того, что добровольцы являются гражданами США или законно признанными постоянными жителями США.
• Оплатить номинальную стоимость наград PVSA, включая доставку. Сертифицирующие организации не могут взимать плату с добровольцев за награду PVSA, и добровольцам не разрешается покупать награды.
• Получите и раздайте набор с наградами волонтерам.
• Раз в 12 месяцев проходить электронный курс сертификации организаций.
• Установить процедуры, обеспечивающие соответствие требованиям PVSA и другим требованиям программы.
• Ведите бизнес этично и без обмана. Сертифицирующие организации, в отношении которых ведется уголовное расследование, предъявлено обвинение или которые в течение последних двух лет были осуждены за уголовное преступление в каком-либо государственном или федеральном суде, не имеют права подавать заявку или сохранять статус сертифицирующей организации.
• Отозвать PVSA, когда будет представлена ​​информация о том, что какой-либо лауреат не соответствует критериям для получения награды. Если информация, отражающая дисквалификацию, поступила не от Points of Light или AmeriCorps, проинформируйте обе стороны о любом таком предполагаемом отзыве и его обосновании до начала процедур.
• Ведение банка данных, позволяющего получить всю информацию, на которой основывалась награда, по имени отдельного лауреата и году награждения, и ежегодно подтверждать Points of Light, что такой банк данных поддерживается и актуален. Удостоверяющая организация должна вести, как часть банка данных, контрольный список для каждого получателя поименно, отражающий, что каждый из требуемых критериев для награды, как указано в «Критериях приемлемости волонтеров», был выполнен.
• Если между утверждением и приобретением награды и фактической датой ее присуждения проходит более 3 месяцев, сертифицирующая организация должна повторно подтвердить, что данное лицо по-прежнему имеет право на получение награды, и сохранить такую ​​сертификацию в банке данных.
• Установить процедуры, обеспечивающие соответствие требованиям PVSA и другим требованиям программы. Это включает запрос разрешения на использование логотипа PVSA.

Невыполнение или поддержка любого из требований программы PVSA может привести к аннулированию статуса Сертифицирующей организации и соответствующих наград волонтеров.

Шаги, чтобы стать сертифицирующей организацией:

1. Пройдите краткий электронный курс на веб-сайте. После завершения вы можете продолжить подачу заявки. Сертифицирующие организации обязаны проходить электронный курс один раз в 12 месяцев.
2. Заполните и отправьте онлайн-заявку на сертификацию организации.
3. После отправки заявки рассматриваются и обрабатываются в течение 15 рабочих дней, если для обработки заявки не требуется дополнительная информация. Вы получите электронное письмо с уведомлением вашей организации о вашем статусе в течение 15 рабочих дней.

Право волонтера

• Гражданин США или законный постоянный житель США (т. е. обладатель грин-карты)
• Должен быть не моложе пяти лет
• Полное обслуживание в течение 12 месяцев (для ежегодных бронзовых, серебряных и золотых наград) и в течение всей жизни (для наград Lifetime Achievement Awards)

Соответствующая служба:

• Неоплачиваемые действия добровольца, приносящие пользу другим
  • Служба в рамках национальных программ службы, предусматривающих выплату стипендий (например, Корпус мира, Американский корпус), может засчитываться в награду за выслугу лет, но не в ежегодную бронзовую, серебряную и золотую награды)
  • Стипендии на проезд, проездные/парковочные билеты, членские билеты, возмещение расходов и другая номинальная волонтерская поддержка не влияют на право на получение услуг

Соответствующая критериям услуга не включает:

• Пожертвование средств
• Политическое лоббирование (Регистрация беспартийных избирателей является правомочной деятельностью)
• Религиозное обучение
• Проведение богослужений
• Прозелитизм
• Волонтерская работа в рамках общественных работ по решению суда
• Обслуживание только членов семьи

Количество часов, необходимых для получения наград в каждой возрастной группе

Возрастная группа	Бронза	Серебро	Золото	Награда за жизненные достижения
Дети (5–10 лет)	26–49 часов	50–74 часа	75+ часов	4000+ часов
Подростки (11–15)	50–74 часа	75–99 часов	100+ часов	4000+ часов
Молодежь (16–25)	100–174 часа	175–249часов	250+ часов	4000+ часов
Взрослые (26+)	100–249 часов	250–499 часов	500+ часов	4000+ часов

Далее: Узнайте о премиальных пакетах

Премия Президента за волонтерскую деятельность – Молодежная общественная служба

Премия Президента за волонтерскую деятельность – Молодежная общественная деятельность

Что это?

Премия Президента за волонтерскую службу (PVSA) — это национальная программа, присуждаемая за достижения в службе. Национальная программа находится в ведении программы AmeriCorps и фонда Points of Light. YCS является официальным сертификационным агентством этой награды. Пожалуйста, посетите веб-сайт PVSA для получения дополнительной информации и истории награды.

Кто может подать заявление на получение PVSA?

Любой человек старше пяти лет, отработавший необходимое количество часов для своей возрастной группы, имеет право подать заявку на участие в программе PVSA через YCS. Обратите внимание, что вам не нужно отрабатывать часы работы в YCS, чтобы подать заявку.

Возрастная группа	Бронза	Серебро	Золото	Прижизненное достижение
Дети (5–10 лет)	26–49 часов	50–74 часа	75+ часов	4000+ часов
Подростки (11–15 лет)	50–74 часа	75–99 часов	100+ часов	4000+ часов
Молодежь (16–25 лет)	100–174 часа	175–249 часов	250+ часов	4000+ часов
Взрослые (26+)	100–249 часов	250–499 часов	500+ часов	4000+ часов

 

Что считается услугой?

В общем, служение означает помощь другим. Для получения более подробной информации о некоторых серых областях того, что считается услугой, ознакомьтесь с рекомендациями, которым мы следуем, которые были созданы средней школой Пало-Альто, а также адаптированы для средней школы Ганна.

Как подать заявку?

Вы должны быть учащимся, проживающим или посещающим школу в округе Сан-Матео или округе Санта-Клара, штат Калифорния. Мы небольшая некоммерческая организация и не можем обрабатывать заявки за пределами нашей географической зоны.

Пожалуйста, заполните эту форму и отправьте ее на адрес [email protected] для рассмотрения. Если вы являетесь учащимся средней школы Ганна, сначала напишите нам по электронной почте, так как мы можем использовать часы работы, отправленные через их систему, для утверждения ваших часов работы.

Поддержите работу

Пожалуйста, помогите нам продолжить сертификацию PVSA, сделав пожертвование для покрытия расходов на доставку и комиссию за обработку от Points of Light.